Zaznacz płeć*
Podaj rok urodzenia*
Kiedy ostatni raz wykonywała(e)ś badania krwi?*
Czy stwierdzono podczas badań jakieś nieprawidłowości?
Które z wyników nie znajdowały się w normie?
Czy masz problem z nadwagą?*
Ile razy przeziębiasz się lub chorujesz w ciągu roku?*
Czy często odczuwasz przemęczenie, senność, apatię?*
Czy krwawienia miesiączkowe są u Ciebie obfite?
Czy palisz papierosy?*
Jak często spożywasz alkohol?*
Czy Twoje posiłki są regularne?*
Czy często jadasz dania smażone, fast-food?*
Czy stosujesz leki antykoncepcyjne lub preparaty żeńskich hormonów?
Czy często odczuwasz pobolewanie w prawym boku?*
Czy często miały miejsce u Ciebie złamania kości?*
Czy masz stwierdzone nadciśnienie?*
Czy stwierdzono wcześniej u Ciebie niedokrwistość (anemię)*
Czy odczuwasz bóle po spożyciu pokarmu w okolicy brzucha? *
Czy odczuwasz często niepokój, nerwowość, wzmożoną potliwość*
Czy miewasz problem z redukcją wagi, mimo stosowania diety?*
Czy miewasz bóle stawów?*
Czy masz problemy z potencją?
Czy masz problemy z oddawaniem moczu? (dotyczy mężczyzn pow. 30 roku życia)
Czy odczuwasz ból lub pieczenie podczas oddawania moczu?*
Czy miewasz zaparcia?*
Czy odczuwasz wzmożone pragnienie w ciągu dnia?*
Choroby jakie stwierdzono u jednego lub obu rodziców, względnie dziadków
Czy często miewasz skurcze mięśniowe?*
Czy stosujesz leki sterydowe?*
Imię i nazwisko:
Adres email:
Telefon:
Treść:
Przedstaw swoją sprawę zwięźle. Podaj dane takie jak: wzrost, wiek, waga ciała, preferowany termin wizyty. Skontaktuje się z Tobą najszybciej jak to możliwe w celu omówienia szczegółów.
Plik:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez APZ.PL Sp. z o.o. NIP: 6220013166 KRS: 0000853208 zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celach administracyjnych, obejmujące przesyłanie informacji drogą elektroniczną przez serwis dobrydietetyk.pl.
Wyślij rezerwacjęAnuluj